Утверждена

постановлением Коллегии

Администрации Кемеровской области

от 22 марта 2013 г. № 117

 

 

(форма)

 

В

(указывается наименование государственного органа)

 

СПРАВКА

о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного

характера лица, замещающего должность руководителя государственного учреждения Кемеровской области

 

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

 

проживающий по адресу:

(адрес места жительства)

 

сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 2012 г. по 31 декабря 2012 г., об имуществе, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

Раздел 1. Сведения о доходах ¹

 

№ п/п	Вид дохода	Величина дохода 2 (рублей)
1	2	3
1.	Доход по основному месту работы	120
2.	Доход от педагогической деятельности
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода):
	1) 2) 3)
8.	Итого доход за отчетный период	120

 --------------------------------

 ¹ Указываются доходы (включая пенсии, пособия и иные выплаты) за отчетный период.

 ² Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

 

 Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

 

№ п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности 1	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.метров)
1	2	3	5	6
1	Земельные участки 2: 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)	Долевая 1/2		50
3	Квартиры: 1) общая квартира 2) 3)
4	Дачи: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

 --------------------------------

 ¹ Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, замещающего должность руководителя государственного учреждения Кемеровской области, который представляет сведения.

 ² Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

 

2.2. Транспортные средства

 

№ п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности 1	Место регистрации
1	2	3	4
1.	Автомобили легковые: 1) 2)
2.	Автомобили грузовые: 1) 2)
3.	Автоприцепы: 1) 2)
1	2	3	4
4.	Мототранспортные средства: 1) 2)
5.	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6.	Водный транспорт: 1) 2)
7.	Воздушный транспорт: 1) 2)
8.	Иные транспортные средства: 1) 2)

 --------------------------------

 ¹ Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, замещающего должность руководителя государственного учреждения Кемеровской области, который представляет сведения.

 

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках

и иных кредитных организациях

 

№  п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной  организации	Вид и валюта  счета 1	Дата  открытия счета	Номер  счета	Остаток на  счете 2  (рублей)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

 --------------------------------

 ¹ Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

 ² Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

 

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

 

№  п/п	Наименование и  организационно-  правовая форма  организации 1	Место нахождения организации  (адрес)	Уставный  капитал 2 (рублей)	Доля  участия 3	Основание участия 4
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.

 

 

 

--------------------------------

¹ Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

 ² Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

³ Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

⁴ Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

 

4.2. Иные ценные бумаги

 

№  п/п	Вид ценной бумаги 1	Лицо,  выпустившее  ценную  бумагу	Номинальная  величина  обязательства (рублей)	Общее  количество	Общая  стоимость 2  (рублей)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.

 

Итого по разделу 4 «Сведения о ценных бумагах» суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (рублей), _____________________________________________________________________________________

 --------------------------------

 ¹ Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе 4.1 «Акции и иное участие в коммерческих организациях».

 ² Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

 

 

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании ¹

 

№  п/п	Вид  имущества 2	Вид и сроки  пользования 3	Основание  пользования 4	Место  нахождения  (адрес)	Площадь  (кв. метров)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

 --------------------------------

¹ Указываются по состоянию на отчетную дату.

² Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

³ Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.

⁴ Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

 

 

 

 

 5.2. Прочие обязательства ¹

 

№  п/п	Содержание  обязательства 2	Кредитор  (должник) 3	Основание  возникно-вения 4	Сумма  обязательства 5 (руб.)	Условия  обязатель-ства 6
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

 

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

 

«		»		20		г.
							(подпись лица, замещающего должность руководителя государственного учреждения Кемеровской области)

 

 

______________________________________________________________________

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

 

----------------------------

¹ Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую уровень 20 процентов дохода за отчетный период, за исключением обязательств, составляющих менее 100 тыс. рублей.

² Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

³ Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

⁴ Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

⁵ Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

⁶ Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Утверждена

постановлением Коллегии

Администрации Кемеровской области

от 22 марта 2013 г. № 117

 

 

(форма)

 

В

(указывается наименование государственного органа)

 

СПРАВКА

о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного

характера супруга (супруги) и несовершеннолетних детей лица, замещающего должность руководителя государственного учреждения Кемеровской области ¹

 

Я,

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

 

проживающий по адресу:

(адрес места жительства)

 

сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 1 января 20____ г. по 31 декабря 20___ г. моей (моего)

(супруги (супруга), несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)

 

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                                                                                                                                                                                                                          

(основное место работы или службы, занимаемая должность,

в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

 

об имуществе, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату).

--------------------------------

¹ Сведения представляются отдельно на супруга (супругу) и на каждого из несовершеннолетних детей лица, замещающего должность руководителя государственного учреждения Кемеровской области, которое представляет сведения.

 

Раздел 1. Сведения о доходах ¹

 

№ п/п	Вид дохода	Величина дохода 2 (рублей)
1	2	3
1.	Доход по основному месту работы	130
2.	Доход от педагогической деятельности
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода):
	1) 2) 3)
8.	Итого доход за отчетный период	130

 --------------------------------

 ¹ Указываются доходы (включая пенсии, пособия и иные выплаты) за отчетный период.

 ² Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

 

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

 

№ п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности 1	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.метров)
1	2	3	5	6
1	Земельные участки 2: 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)	Долевая1/2
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Дачи: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

 --------------------------------

 ¹ Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи лица, замещающего должность руководителя государственного учреждения Кемеровской области, которое представляет сведения.

 ² Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

 

2.2. Транспортные средства

 

№ п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности 1	Место регистрации
1	2	3	4
1.	Автомобили легковые: 1)ВАЗ 2107 2)	Долевая1/2
2.	Автомобили грузовые: 1) 2)
1	2	3	4
3.	Автоприцепы: 1) 2)
4.	Мототранспортные средства: 1) 2)
5.	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6.	Водный транспорт: 1) 2)
7.	Воздушный транспорт: 1) 2)
8.	Иные транспортные средства: 1) 2)

 --------------------------------

 ¹ Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи лица, замещающего должность руководителя государственного учреждения Кемеровской области, которое представляет сведения.

 

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках

и иных кредитных организациях

 

№  п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной  организации	Вид и валюта  счета 1	Дата  открытия счета	Номер  счета	Остаток на  счете 2  (рублей)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

 --------------------------------

 ¹ Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

 ² Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

 

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

 

№  п/п	Наименование и  организационно-  правовая форма  организации 1	Место нахождения организации  (адрес)	Уставный  капитал 2 (рублей)	Доля  участия 3	Основание участия 4
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.

 --------------------------------

¹ Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

² Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

³ Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

⁴ Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

 

4.2. Иные ценные бумаги

 

№  п/п	Вид ценной бумаги 1	Лицо,  выпустившее  ценную  бумагу	Номинальная  величина  обязательства (рублей)	Общее  количество	Общая  стоимость 2  (рублей)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.

 

Итого по разделу 4 «Сведения о ценных бумагах» суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (рублей), _____________________________________________________________________________________

 --------------------------------

¹ Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе 4.1 «Акции и иное участие в коммерческих организациях».

² Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

 

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании ¹

 

№  п/п	Вид  имущества 2	Вид и сроки  пользования 3	Основание  пользования 4	Место  нахождения  (адрес)	Площадь  (кв. метров)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

 --------------------------------

 ¹ Указываются по состоянию на отчетную дату.

 ² Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

 ³ Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.

 ⁴ Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

 

 

 

 

 

 

5.2. Прочие обязательства ¹

 

№  п/п	Содержание  обязательства 2	Кредитор  (должник) 3	Основание  возникно-вения 4	Сумма  обязательства 5 (руб.)	Условия  обязатель-ства 6
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

 

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

 

«		»		20		г.
							(подпись лица, замещающего должность руководителя государственного учреждения Кемеровской области, которое представляет сведения)

 

 

______________________________________________________________________

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

 

----------------------------

¹ Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую уровень 20 процентов дохода за отчетный период, за исключением обязательств, составляющих менее 100 тыс. рублей.

² Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

³ Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

⁴ Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

⁵ Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

⁶ Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

< Предыдущая		Следующая >